Criterios para el reemplazo de restauraciones

Criterios para el reemplazo de restauraciones

Métodos clínicos directos  (observar):

1. Superficie y color: debe estar lisa y pulida debido a que de esta manera no retiene placa y no ocasionará caries secundaria, debe mantener su color original, si es una restauración estética debe asemejarse a la estructura dentaria. Si el color no interfiere con la funcionalidad estética y clínica, la restauración puede permanecer. Verificar que la restauración en general, así como su margen, carezcan de pigmentaciones.
2. Forma anatómica: Deben guardar el perecido más estricto a la estructura dental, nuestra responsabilidad es devolver todas las características anatómicas.
3.  Integridad marginal: Evitar brechas  entre el material restaurador y la interfase, para evitar la microfiltración marginal. Verificar la ausencia de fracturas del material.
4. Aparición de caries secundaria: es lo más importante, al pasar el explorador y ver que se retiene seguramente estamos en presencia de caries secundaria, puede haber un reblandecimiento  de los tejidos, o cierta opacidad en el margen cuando se seca. También podemos observar la presencia de manchas blancas como evidencia de la desmineralización, desde el punto de vista visual debemos observar si hay presencia de manchas, si hay presencia de brechas y si esa brecha desprende tejido.

Clínicamente, se debe definir si las restauraciones son aceptables o no.

• Restauraciones aceptables: Pueden cumplir con los 3 aspectos mencionados anteriormente, o que la restauración sea satisfactoria, pero  uno de esos tres aspectos anteriores este alterado, en este caso se mantiene bajo observación. Al existir fallas en  dos o más aspectos, lo más probable es que se requiera su sustitución. 
• Restauraciones no aceptables: pueden ser reemplazadas por prevención, o pueden requerir el reemplazo inmediatamente.

Los materiales restauradores se cambian en caso de:
- Restauraciones asociadas a fallas marginales.
- Restauración reemplazada cuando exista caries adyacente a la restauración.
- Restauraciones defectuosas asociadas a pérdida de función, inflamación o presencia de  patologías pulpares.

Factores a evaluar:

- Adaptación marginal y sellado de la restauración.
- Caries secundaria: Evaluable por medio de radiografías, sustancias reveladoras, fotografías clínicas y la pigmentación general.
- Aunado a la superficie del color y a la integridad marginal, debe evaluarse la presencia de sintomatología, si hay dolor la restauración debe ser reemplazada, aunque esté en perfectas condiciones, y evaluar si requiere tratamiento de conducto.
- Reacciones alérgicas moderadas o severas ante el material.
- Sensibilidad postoperatoria
- Adaptación del material a la cavidad.
- Umbral del dolor del paciente.

Factores a tomar en cuenta para elegir un material restaurador

Factores a tomar en cuenta para elegir un material restaurador (Criterios para la selección y reemplazo de un material restaurador: Cátedra de O. Operatoria, FO-UCV).

- Inherentes al paciente :

1. Edad del paciente: las diferencias histológicas, el riesgo a caries y los cuidados de higiene del paciente condicionan el momento adecuado para realizar una restauración. Debe tomarse en cuenta que en la dentición primaria existe menor cantidad de esmalte, que los cuernos están muy próximos y la cámara pulpar es de mayor tamaño que la de un diente permanente y que la constricción cervical es más marcada.

2.    Riesgo a caries del paciente: Las personas con alto riesgo a caries deben tener restauradas sus cavidades preferiblemente con materiales que liberen fluoruros que van a causar un efecto inhibitorio de la caries.

3. Condición sistémica:
• Pacientes especiales: deficiencias mentales, ancianos que necesitan una atención rápida y confortable. Los pacientes con necesidades especiales que podemos atender  son los que presentan parálisis cerebral que generalmente presentan un desgaste muy temprano en su dentición, movimientos irregulares de la lengua  y gran secreción de saliva, ya que presentan el reflejo de deglución alterado, en este caso debemos buscar un material de inserción rápida y preferiblemente bajo aislamiento relativo. La lengua de los pacientes con síndrome de Down es de gran tamaño, por lo que se hace difícil realizar procedimientos restauradores.
• Trastornos compulsivos: descargas compulsivas, trastornos sensitivos, sensoriales y motores.
• Factor socio-económico

- Inherentes al diente :

1. Ubicación del diente: anterior: principal importancia estética. Sector posterior: la principal importancia es la resistencia del material.

2. El control del campo operatorio: tipo de aislamiento requerido y posibilidades de llevarlo a cabo.

3. Estructura dentaria remanente: Dependiendo de la cantidad y de localización se determina la resistencia que requiere la restauración, también influye la cantidad de dientes remanentes. Si no tenemos las suficientes paredes para colocar una restauración directa, debemos tallar una cavidad para una restauración indirecta.

4. Profundidad de la preparación:
• Superficiales: 0.5 mm por debajo del límite amelo-dentinario, contiene el 75 % de dentina remanente.
• Intermedia: Entre 0.5 mm y 2 mm por debajo del límite amelo-dentinario.
• Profunda: 2 mm por debajo del límite amelo-dentinario, queda solamente un 25% de dentina remanente.

Nota: Las preparaciones completas (coronas) están indicadas para caries extensas, grandes restauraciones defectuosas, dientes fracturados, cuando se requiere modificar la anatomía porque el diente tiene una ligera inclinación, cuando el diente vaya a recibir un anclaje para una prótesis parcial removible.

5. Diente antagonista: para restaurar debemos tomar en cuenta los dientes vecinos  y el diente con el que ocluye, debido a que si los materiales son diferentes van a provocar diferentes tipos de desgaste  y uno de los dos se verá comprometido  y a la larga se va a comprometer  toda la estabilidad inter-arco del paciente.

Inherentes al material restaurador: 

 Propiedades Físicas :

• Como afecta la corrosión y la solubilidad: el material ideal debe ser insoluble en saliva y no  presentar corrosión.
 Amalgama dental: compuesto intermetálico insoluble en la boca, sufre corrosión  y puede sufrir una expansión retardada (según la clase, pues según la literatura se contrae).
 Vidrio ionomérico: es un cemento  que tiene baja solubilidad si se protege, en sus etapas iniciales es sensible a la humedad, pero después de colocado  si no está en contacto con agua se deshidrata, en pacientes con respiración bucal no se coloca este material.
 Resina compuesta: es un material insoluble al igual que la cerámica.

-      Propiedades mecánicas  (como parte de las propiedades físicas):

 Modulo de elasticidad: comportamiento rígido o flexible
 Amalgama posee un módulo de elasticidad elevado, material muy resistente
 Oro tipo 4: más resistente.
 Resina compuesta tiene un módulo de elasticidad elevado
 Cerámica igual que la resina
 Vidrio ionomerico modulo de elasticidad bajo.

Hay materiales que se asemejan a la dentina en cuanto a la resistencia compresiva, que la sobrepasan, que la igualan y que están por debajo de su valor.
 Resistencia traccional: amalgama 48-70mp, vidrio 6,6mp, resina de 26-62mp, porcelana 141mp.

 Conductibilidad térmica: afecta a restauraciones de tipo metálico, porque es buen conductor térmico, si la cavidad es muy profunda se recurre a un protector dentino-pulpar, la resina la porcelana y el vidrio, tienen una conductividad baja por ser buenos aislantes térmicos.

 Propiedades ópticas: Los materiales deben tener buena apariencia inicial, pero también deben presentar una estabilidad de color.

 Acceso y la visibilidad: si se encuentran muy comprometidos no se puede restaurar. Si es limitado se debe colocar un material  con la menor complejidad de trabajo posible. Hay tejidos que dificultan el tratamiento, como por ejemplo, los carrillos,  lengua, poca apertura bucal, secreción salival, reflejo nauseoso.

 Amplitud de la preparación: si la cavidad es pequeña en el sector posterior se puede colocar una amalgama, resina compuesta o sellantes,  si la cavidad es más grande dependiendo de los factores se puede colocar restauración metálica colada, una amalgama, una resina compuesta, una incrustación o una corona. Si trabajamos en el sector anterior sin importar el tamaño de la cavidad, el material debe ser estético (resina, carilla directa o indirecta).

 Profundidad de la preparación: depende de que profunda sea la preparación, si es muy profunda se coloca una amalgama o una incrustación, si es mediana se coloca amalgama, incrustación o resina, y si es poca, podemos utilizar resina o sellantes de fosas y fisuras.

 Localización de la preparación: si esta en oclusal debe tener una resistencia adecuada, se puede utilizar resina, amalgama o incrustaciones, si se ubica en cervical se puede colocar vidrio o resina, si se ubica en proximal se puede colocar resina compuesta o amalgama.

 Volumen de la cámara pulpar: siempre considerar la evaluación clínica junto a la radiográfica para  tener conocimiento de la cercanía con la cámara, de manera de conocer si es necesario aplicar protectores dentinopulpares.

-áreas de contacto
o Contribuye con la estabilidad del arco
o Previene el empaquetamiento de alimentos
o Controla la arquitectura gingival

 Localización  del margen gingival (se debe considerar)
o Estado de salud periodontal
o Restauración sellada
o Adecuado pulido
o Las fallas en el sellado producen acumulación de placa, caries residual y enfermedad periodontal.
o No debemos violar los espacios biológicos (0.3 - 0.5mm)
o Las restauraciones deben ser supragingivales.

 Adaptado marginal:
o La amalgama no sella inmediatamente sino 6 meses después.
o El vidrio es aceptable, se une químicamente con el diente.
o Resina: adaptado adecuado pero sufre factor C.
o La porcelana y el oro son aceptables puesto que la adaptación se realiza fuera de boca. Considerar la precisión de la impresión.

 Factor de biocompatibilidad
o Amalgama: biocompatible a pesar de contener mercurio
o Metales colados: como el oro pulido es biocompatible
o Vidrio ionomerico. Es el más compatible y libera fluoruros.
o Resina: es biocompatible pero generalmente requiere un protector dentino-pulpar.
o Cerámica: biocompatible, cuando se hace un correcto acabado y pulido.

 Criterios de manipulación: facilidad con que se coloca un material, el material debe brindar facilidad en la colocación.
o Amalgama: fácil de manipular
o Restauración metálica colada: es fácil porque es realizada en el laboratorio, pero se dificulta el procedimiento a la hora de la cementación.
o Vidrio ionomerico: es complicado debido a que debemos colocar aislamiento absoluto debido a que el vidrio gana y pierde agua, esto puede modificar la relación polvo liquido.
o Resina compuesta  hay que realizar aislamiento absoluto por el uso de un material adhesivo que puede modificar sus propiedades al estar en contacto con el agua, además dependen del proceso de polimerización, y presenta factor C lo que el operador debe tratar de disminuir.
o Cerámica: es fácil de manipular pero al igual que las metálicas coladas se realizan en el laboratorio y la complicación radica en la cementacion, también depende del tipo de cerámica con la que estamos trabajando, y del laboratorio.

 Incrustaciones de oro
- Indestructible en el medio bucal
-  No cambia  el volumen una vez que es colocado en boca
- Resiste el desgaste y las fuerzas masticatorias
- Estabilidad dimensional
- Desventajas :

- No es estético
-  Excelente conductor térmico.
- Debe ser colocada con un excelente protector dentino pulpar

 Incrustaciones Estéticas
- Estética
-  Buenos contactos
- Resistencia mecánica
- Buena anatomía
- Baja difusibilidad térmica

- Desventajas:
-  Técnica muy sensible
-  Costo muy elevado
-  Amerita el control de campo absoluto

ICDAS y Prevención de la Caries

ICDAS (International Caries Detection Assesment System): Comité internacional para la detección de caries y sistemas para su determinación , 2005

Criterios para la detección de caries primaria en esmalte

Criterios para fosas y fisuras

Código 0: Superficie sana: Al secar con aire 5 seg. no se aprecian en las fosas y fisuras cambios en la translucidez del esmalte.

Código 1: Primeros cambios visuales en esmalte: (Primer signo visible de la lesión, sin cavidad)

Código 2: Cambios visuales definidos o precisos: (lesión clínicamente visible, sin cavidad): Al examinar el diente húmedo, se observa una opacidad cariosa (lesión blanca o marrón),

Código 3: Fractura localizada del esmalte por caries, sin exposición de dentina o con presencia de una sombra subyacente: (extensión en dentina, sin cavidad

Código 4: Sombra oscura procedente de la dentina + fractura localizada del esmalte (cavidad en esmalte)

Código 5: Cavidad que presenta esmalte opaco con exposición de dentina: (pequeña)

Código 6: Cavidad con exposición de dentina (grande

Criterios para la detección de caries primaria en esmalte en superficies libres (V, L o P, M y D)

La inspección se realiza desde las caras O, V y L o P.

Código 0: Superficie sana

Código 1: Primeros cambios visuales en esmalte: (Primer signo visible de la lesión, sin cavidad)

Código 2: Cambios visuales definidos o precisos: (lesión clínicamente visible, sin cavidad)

Código 3: Fractura localizada del esmalte por caries, sin exposición de dentina

Código 4: Superficie sin cavidad con sombra subyacente amplia

Código 5: Cavidad inequívoca con exposición de dentina

Código 6: Cavidad franca con dentina visible

Criterios para superficies lisas, así como para M y D en ausencia del vecino

Código 0: Superficie sana

Código 1: Primeros cambios visuales en el esmalte

Código 2: Humedecida la superficie hay cambios visuales definidos en el esmalte

Código 3: Presencia de fractura de esmalte debida a caries sin exposición de la dentina

Código 4: Superficie sin cavidad con una sombra subyacente amplia

Código 5: Cavidad inequívoca con exposición de dentina:

Código 6: Cavidad franca con dentina visible

Mount y Hume están de acuerdo en que la detección de la lesión no puede considerarse un diagnostico, ya que la enfermedad está presente antes de que la lesión se diagnostique macroscópicamente y las lesiones amplias permanecen después de que la enfermedad se ha curado.

Prevención de la caries dental

La caries dental constituye una enfermedad de carácter universal, manifiesta su ataque desde el primer año de vida, afecta aproximadamente a 95% de la población mundial mayor de 5 años y es más frecuente entre las personas de 5 a 14 años de edad." (Higashida, B.: Odontología Preventiva. Mexico, 2000).

Para 1993 (FUNDACREDESA) la prevalencia de caries dental es mayor en el área rural 24.89%; en la urbana es 22.78%; es más baja en los estratos I, II y III 19.60%, los cuales poseen mayor poder adquisitivo, y mayor en los estratos IV y V, conformados por los grupos sociales más pobres y deprimidos.

En la actualidad los métodos más utilizados para la remoción mecánica de la placa bacteriana son el cepillado dental y el hilo dental. Además de los dispositivos mecánicos, la literatura señala el control del consumo de azucares, el uso de antimicrobianos, como la clorhexidina y el triclosan, así como los agentes fluorurados. Estas técnicas, además de económicas son fácilmente realizables, pero se requiere conjugar los aspectos técnicos biológicos, con el contexto social y cultural para lograr que sean incorporadas por la población, lo cual comprende un cambio en la escala de valores, cuyo valor más alto es el mantenimiento de la salud bucal (Romero, Yajaira: Las metas del milenio y el componente bucal de salud, 2004).

Rioboo (2002), "incorpora el concepto de odontología comunitaria la cual define como un esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana, Las actividades preventivas deben ser desarrolladas tanto por los profesionales de la odontología como por el paciente, y no pueden continuar partiendo de una relación odontólogo - paciente autoritaria

Medidas preventivas de aplicación masiva (Fluoración, programas de educación para la salud)

Educación para la salud

Fluoración

Medidas preventivas de aplicación individual (Control de placa dental, control mecánico, control químico)

Control de fosas y fisuras. Ameloplastia. Tratamiento de los defectos del esmalte con selladores de fosas y fisuras. Barnices fluorurados. Antisépticos

El control de fosas y fisuras puede realizarse mediante:

-          Ameloplastia y sellado con elementos fluorados que sellen la superficie desgastada para recuperar las capas remineralizadas de esmalte superficial.

-          Impregnación con soluciones fluoradas en el trayecto de la fisura, idealmente barnices.

-          Antisépticos para reducir la flora bacteriana del surco (clorhexidina).

-          Empleo de materiales adhesivos (sellantes de base BISGMA o ionómeros vítreos) (Barrancos Mooney, Barrancos: Operatoria Dental 2006).

Indicaciones para el uso de selladores de fosas y fisuras

-          Fisura de riesgo: Pacientes jóvenes con dientes recién erupcionados, cuya anatomía oclusal es de fosas y fisuras tortuosas y profundas, presente alto riesgo a caries  y las aguas de consumo del  paciente no son fluoradas.

-          Fisura sospechosa: Pacientes de 15-30 anos sin sellantes, en este caso es posible que las paredes de las fisuras a esa edad se hayan desmineralizado y se haya cavitado la dentina. Si existen dudas se debe hacer ameloplastia conservadora.

-          Cavitación manifiesta: cambio de color o textura del esmalte que rodea la fisura, o dudas al interpretar las Rx. Se colocan sellantes siempre que la lesión no exceda 0,5 mm de diámetro y su profundidad no alcance la dentina (Mount y Hume: Conservación de la estructura dental 1999; Barrancos Mooney, Barrancos: Operatoria Dental 2006).

-          El barniz de fluor (duraflor y duraphat) contiene 5%de fluoruro de sodio. Se recomienda de 2 a 4 veces al año, de acuerdo al nivel de riesgo. Un enfoque más agresivo recomienda colocarlo 3 veces en un periodo de 10 dias, seguido por una dosis cada 3 meses durante el primer ano. Se aplica por cuadrantes luego de profilaxis, aislamiento y secado. Se recomienda al paciente evitar comer las siguientes 2 a 4 horas y evitar cepillarse la noche de la aplicación. Sin embargo, dos reportes recientes en 2004 demostraron  que no hay evidencia concluyente del tto. Con barniz de fluor en dentición primaria y permanente.

EMPLEO CLINICA DE LAS RESINAS DENTALES

Empleo clínico de las resinas.

Consideraciones clínicas. Polimerización (Lanata 2003)

Las resinas compuestas poseen dos características que condicionan su empleo clínico: son hidrofobicas y se contraen al endurecer a través de un mecanismo de polimerización. La hidrofobicidad es contrarrestada por la preparación adhesiva del sustrato dentario. La contracción de  polimerización y sus consecuencias se consideran a continuación.

Las resinas son materiales de base orgánica donde su mecanismo de endurecimiento se da por una reacción química de polimerización vinilica, donde los monómeros disminuyen su distancia entre sí, acercándose las moléculas y aumentando la densidad de la masa resultante polimerizada, con la consecuente disminución del volumen que ocupa en el espacio. Durante el proceso de polimerización, la resina compuesta atraviesa 3 fases:

Fase pregel: Inicio de la polimerización. En esta fase la matriz resinosa se encuentra en estado viscoplastico, por lo que la resina puede fluir incluos por su propio peso. Los monómeros de la matriz pueden moverse o adoptar nuevas posiciones dentro de ella.

Puntogel: la reacción de polimerización ha avanzado lo suficiente para formar más macromoléculas que logran transformar el material en un sólido. No es posible el movimiento o difusión de moléculas dentro de la matriz orgánica.

Fase posgel: el material ha alcanzado un nivel de rigidez elevado. No obstante, como la polimerización sigue avanzando, el material continúa contrayéndose. En esta fase se produce el estrés de contracción.

Mientras mayor sea el peso molecular de los monómeros de la matriz de la resina, menor será su contracción de polimerización. Mientras que los materiales de bajo contenido de refuerzo cerámico (resinas fluidas por ejm), al poseer mayor proporción de matriz orgánica  se contraen en mayor grado, lo inverso ocurre con aquellos de alto contenido mineral (resinas compuestas).

La contracción volumétrica (aquella que se produce sin adhesión al sustrato y se dirige al centro de su masa) depende solo del material, la tensión de contracción se relaciona con el material adherido a una preparación dentaria (estrés de contracción).

En la fase pregel la contracción volumétrica puede compensarse por la posibilidad que tienen los monómeros de fluir desde las superficies libres (no adheridas) hacia las superficies adheridas. Debido a esta compensación, en la fase pregel no se genera tensión en la interfaz. En la fase pregel la compensación de la contracción no es posible, por lo que el estrés comenzara a producirse en la interfaz.  En la fase posgel, si la tensión de contracción supera la resistencia adhesiva resina-diente aparecerá una solución de continuidad en la interfaz.

Por ello, las técnicas adhesivas apuntan a lograr suficiente resistencia en la unión resina-tejidos dentarios y contrarrestar la tensión de contracción en la interfaz adhesiva.

Al desencadenarse la contracción, otros factores la favorecen, a saber:

1) Preparación (factor de configuración y volumen de la preparación).

2) Técnica de restauración (estratificación, fotoactivacion)

3) Material restaurador (modulo de elasticidad y contracción volumétrica).

El factor de configuración (factor c) se relaciona con el diseño de la preparación. A mayor cantidad de superficies libres (no adheridas) en una preparación, mayor será la capacidad de fluir del material en la fase pregel. El factor c se define como el cociente entre las superficies adheridas (paredes dentarias-resina) y las no adheridas o libres. Ejm: Clase I: 5/1=5. La clase uno es la más desfavorable desde el punto de vista de generación de tensiones de contracción. La situación opuesta es la clase IV, ya que en esta la superficie adherida es muy pequeña (borde incisal) en relación con la superficie libre, y no existen paredes dentarias opuestas que puedan obstaculizar el flujo de monómeros dentro de la matriz de la resina en la fase pregel.

A > volumen de la preparación mayor será la contracción absoluta y la tensión en consecuencia será más elevada.

La técnica de restauración con resinas compuestas debe ser estratificada, en pequeñas capas (no superiores a 2 mm. Debido a la alta fluidez y corrimiento excesivo de las resinas fluidas, estos materiales deben aplicarse en estratos de aproximadamente de 1mm.

Cada incremento de resina representa un valor de factor c y un volumen cavitario mucho menor que el representado por la totalidad de la preparación.

Clínicamente, al colocar los incrementos iniciales de resina compuesta (los que están en contacto con los tejidos tratados con tecnología adhesiva), debe permitírsele al material que se adapte a las paredes cavitarias, maximizando su capacidad de fluir por su propio peso aprovechándose al máximo su tixotropía. Esto propendrá a minimizar la liberación de tensiones una vez endurecido el material, evitando su consecuente distorsión.

Fotoactivacion (fotopolimerizacion): Cada incremento de resina debe ser polimerizado convenientemente aportándole la cantidad suficiente de energía capaz de activar los iniciadores presentes en la composición de los materiales de base orgánica. La velocidad de conversión de monómero a polímero puede tener diferentes velocidades (cinética de polimerización), así como también la tasa de conversión de monómero a polímero (%). El fabricante apunta a lograr una situación de equilibrio entre la tasa de conversión (la mayor posible en un lapso corto) y el poder contar con un tiempo de trabajo (modelado de la resina) adecuado.

Los primeros incrementos polimerizados adecuadamente garantizan un sellado apropiado de la restauración. Resulta beneficioso comenzar la activación lumínica a través de las paredes dentarias (polimerización transdentaria) de modo de poder asegurar la polimerización inicial de la resina a nivel de la interfaz. De este modo, la radiación es absorbida parcialmente por los tejidos duros del diente y llega a la zona del material con menor energía. Esto apunta a PROLONGAR LA FASE PREGEL  de la resina, disminuyendo la tensión de contracción. También puede lograrse variando la distancia o los tiempos de activación, o utilizando dispositivos de curado progresivo o de polimerización de comienzo suave.

Debe asegurarse la polimerización total de la restauración cumpliendo con los tiempos mínimos exigidos por el fabricante (alrededor de 40 seg con lámparas de potencia mínima de 400 mW/cm²). Las unidades deben controlarse periódicamente con un radiómetro.

La intensidad lumínica también depende de la distancia entre la punta de la salida de la fibra óptica y la superficie de la resina. Alejando dicha punta 10mm desde la superficie del material, se logra reducir la intensidad de la luz en aproximadamente  50%. Es decir, que un dispositivo convencional manejado adecuadamente puede utilizarse como una unidad de intensidad progresiva.

La exposición ocular prolongada a la luz visible de 470nm de longitud de onda puede causar daños irreversibles en la retina, por consiguiente debe emplearse una pantalla protectora. La forma más segura de saber si el sistema protector está funcionando adecuadamente es colocar una pequeña cantidad de material a fotopolimerizar en una superficie e interponer entre esta y el emisor de luz nuestro sistema protector; si la el material no ha endurecido al cabo del tiempo destinado para ello indica que el protector funciona adecuadamente, en caso contrario debemos sustituir este sistema por uno que brinde protección adecuada.

Modulo de elasticidad y contracción volumétrica: el modulo de elasticidad puede leerse como rigidez. Las resinas de alto contenido de relleno generan menor contracción pero son más rígidos. Esta rigidez produce mayor estrés en la interfaz adhesiva ya que no pueden disipar las tensiones que se generan como consecuencia de la polimerización.

La relajación de tensiones no debe producirse a expensas de la desadaptación marginal, ni de la deformación o fractura del remanente, sino a través del material propiamente dicho. Idealmente, debería desarrollarse una resina que no experimente contracción. Es importante que el clínico, a través del conocimiento del funcionamiento de las resinas, logre disipar las tensiones de contracción con técnicas adecuadas de preparación cavitaria y procedimientos de inserción y curado de resinas apropiados, orientados a PROLONGAR LA FASE PREGEL.

Adhesión a los tejidos dentarios

A través de la adhesión se logra una integridad estructural diente-resina, de manera que las fuerzas que reciben ambas estructuras sean absorbidas conjuntamente. Para ello es necesario preparar la superficie de la estructura dentaria para que las moléculas del adhesivo (líquido orgánico) penetren en algunas zonas de ella y al polimerizar generen adhesión mecánica microscópica (adhesión micro mecánica). Al colocar resina sobre dicho adhesivo, las moléculas que la constituyen se unen a la capa adherida y se alcanza el objetivo buscado.

Adhesión a esmalte: el esmalte dentario está compuesto por cristales de hidroxiapatita de naturaleza iónica (iones de fosfato y calcio) junto con grupos hidroxilo (OH-), y es insoluble en agua. Las uniones iónicas denotan una energía superficial elevada, situación favorable desde el punto de vista adhesivo. Posee poca cantidad de agua en su composición comparado con la dentina.

La película orgánica no está presente en preparaciones donde se requiera el uso de instrumental cortante, pero para colocar sellantes o cementar brackets, su presencia obliga a su remoción a través de la profilaxis con pastas abrasivas. La eliminación de los contaminantes puede realizarse con acido fosfórico entre 32 y 40%. Los hidrogeniones del acido son capaces de disolver la hidroxiapatita y dejar expuesto esmalte limpio de alta energía superficial como para atraer un liquido orgánico representado, por ejemplo, por un sellador de f y f o un adhesivo para resinas. Se realiza durante 15 seg en dientes permanentes y 30 en dientes primarios, debido a la presencia de la capa aprismática.

El acido actúa extrayendo el calcio de la hidroxiapatita que pasa a formar parte de la solución. Cuando esta en cierta cantidad se forman fosfatos insolubes que al precipitar sobre la superficie del esmalte limitan la acción del acido. Esto se conoce como efecto autolimitante. Si por alguna razón el acido permaneciera un tiempo mayor sobre la superficie adamantina, no se generaría ningún problema ya que pasado 1 min de la aplicación la solución estará totalmente neutralizada.

Transcurrido el tiempo de aplicación debe lavarse el esmalte profusamente para eliminar las sales precipitadas de la superficie. En caso contrario se fracasa en el logro de la adhesión entre resina y esmalte.

En caso de colocación de sellantes convencionales, donde no se interponga un adhesivo se debe secar la superficie por completo ya que la base de los sellantes es hidrofobica. Este secado debe ser libre de agua, aceite y cualquier contaminante. El uso de líquidos azeotropos del agua (solventes orgánicos como alcohol, acetona, etc) da por resultado la volatilización de ambos componentes (solvente y agua).

La superficie grabada no solo está limpia, sino que también se crean en ella irregularidades en las cuales se podrá adherir micromecanicamente la resina. Cada irregularidad se corresponde con un prisma adamantino, por lo que al grabar se obtiene una enorme cantidad de lugares retentivos microscópicamente, aumentando el área de contacto y así su energía superficial. Clínicamente, el esmalte grabado se aprecia blanco mate, perdiendo su brillo característico. En dientes con fluorosis (esmalte veteado) esto no se pude apreciar. En dentina, el grabado acido debe limitarse a 10 -15 seg (algunos autores aconsejan 5 a 10 seg).

Existen también adhesivos de autograbado, que incorporan monómeros ácidos en su composición, capaces de generar un grabado del esmalte cuando se aplican (sistemas autoacondicionantes). Se aplican directamente sobre el esmalte previa profilaxis, reduciendo el tiempo clínico significativamente. Una línea de estos productos realiza el acondicionamiento, la impregnación y la adhesión en un solo paso, otra realiza el acondicionamiento y la impregnación en un paso, para luego realizar la adhesión.

Adhesión a la dentina: La dentina es un tejido más complejo como sustrato adhesivo. Está compuesta por 75% de materia inorgánica (hidroxiapatita de cristales más pequeños y distinta distribución), 20% de materia o trama orgánica (fibras colágenas)  y 5% de agua. Los túbulos dentinarios que alojan las prolongaciones odontoblasticas conectan la dentina con la pulpa. La dentina es un tejido dinámico sometido a cambios constantes en función del tiempo y estimulos muy diversos. La dentina peritubular es más mineralizada que la intertubular, donde predominan las fibras colágenas. El diámetro de los túbulos y la proporción del componente orgánico aumenta desde el LAD hacia la pulpa, con el consecuente aumento de su permeabilidad y de posibilidad de injuria pulpar.

La dentina blanca-amarillenta es más permeable que la marrón (esclerótica). Contrariamente, desde el punto de vista adhesivo, la situación de mayor calcificación será la más desfavorable.

Al realizar preparaciones cavitarias en dentina, se forma el barro dentinario, que enmascara superficialmente la dentina subyacente y se compone de detritos del tejido dentario y otros componentes (ejm: microorganismos). Esta capa debe tratarse para favorecer la adhesión.

Nakabayashi en 1982, propuso que para generar la adhesión resina-dentina, debía crearse una capa hibrida en su interfaz. Esta se define como la zona de interdifusion de componentes resinosos (monómeros orgánicos hidrofilicos con posibilidad de polimerizar) entre las fibras colágenas de la dentina parcialmente desmineralizada, generando una unión de naturaleza micromecanica. Para que se cree la capa hibrida, es necesario tratar el barro dentinario (modificándolo o permeabilizándolo)  con acido. En este sustrato húmedo tratado (dentina) se puede adherir la resina mediante la infiltración o impregnación de monómeros hidrofobicos que copolimericen (se unan) a los hidrofilicos mencionados y a los similares (hidrofobicos) que componen la matriz orgánica de las resinas.

Por lo expuesto, para generar adhesión resina-dentina se requiere de un acido (acondicionador), monómeros hidrofilicos (imprimador a primer) que van a impregnar la dentina acondicionada creando los “resin tags” o prolongaciones de resina dentro de los túbulos dentinarios y monómeros hidrofobicos (adhesivo) capaces de adherirse a la resina mediante la interacción mencionada. La adhesión persigue 3 objetivos básicos: acondicionar, impregnar y adherir.

Los productos basados en primers autoacondicionantes contienen ácidos débiles que desmineralizan parcialmente el barro dentinario y la dentina subyacente, exponiendo la red de fibras colágenas para favorecer su infiltración con monómeros hidrofilicos. La desmineralización se ve limitada por la acción buffer de los iones liberados por los minerales disueltos. En estos casos, el barro dentinario se encuentra integrado y formando parte de la capa hibrida.

La otra alternativa consiste en emplear ácidos mas fuertes (acido fosfórico) en forma independiente para eliminar el barro dentinario y desmineralizar la dentina subsuperficial. El acido y el barro dentinario remanente se eliminan mediante el lavado con agua y aire a presión, dejando una dentina desmineralizada en superficie y con la red colagena expuesta. Luego de acondicionada, la dentina se impregna  con monómeros hidrofilicos que logren infiltrar la matriz de colágeno e introducirse en los conductillos (resin tags), y por último, poder generar adhesión de la resina a través de los monómeros hidrofobicos.

En estos casos, mientras la superficie dentinaria conserve cierto grado de humedad, las fibras colagenas se encontraran separadas, favoreciendo la impregnación. Si se realizase un secado excesivo, las fibras colagenas colapsan impidiéndose la infiltración. Si se produce exceso de secado, debe rehidratarse la superficie con agua como paso previo a la aplicación del primer.

La aplicación de acido fosfórico en dentina no debe superar los 15 seg. Si bien es cierto que el acido no es capaz de producir una desmineralización en profundidad si se aplica durante un tiempo mayor, parte de la dentina acondicionada no se impregnaría con resina.

Mientras más espesor posee la red de fibras colagenas expuestas, mayor será la dificultad del sistema adhesivo para infiltrarlas totalmente hasta límites cercanos a la dentina intertubular que no ha sido atacada por el acido. Asi mismo, si el tiempo de contacto de la dentina con el acido aumenta, se incrementa la salida de agua de dicho tejido a través de los túbulos dentinarios, y provoca una sobrehidratacion de la superficie con la posible falla adhesiva.

Son necesarios en los sistemas adhesivos, agentes químicos iniciadores que sean sensibilizados por la energía lumínica de las unidades de activación física.

El solvente representa el vehículo que requieren los monómeros hidrofilicos para poder infiltrar la dentina húmeda. Se encuentra presente en el primer y se elimina mediante la aplicación de aire (evaporación), una vez que el primer infiltra  la matriz colagena. Estos solventes se encuentran en los sistemas mono y multienvase, pudiendo ser acetona, alcohol, agua o la combinación acetona-agua o alcohol-agua.

La acetona es un solvente azeotropo (secante) y no tienen la capacidad de rehumectar una superficie dentinaria seca, por ende no interactúan sobre la dentina seca. No obstante, son aptos para actuar sobre superficies húmedas, donde la red de fibras colagenas se halla expandida, razón por la cual la acetona puede infiltrarla fácilmente ya que permite ir en búsqueda de agua subyacente y brindar una difusión adecuada de monómeros hidrofilicos.

El agua tiene características opuestas respecto a la acetona, ya que puede rehumidificar los intersticios entre las fibras colagenas, pudiendo expandir la red colapsada de colágeno. Por ello pueden utilizarse sobre dentina seca. Contrariamente, si se aplican sobre dentina húmeda el fracaso de la unión resina-dentina es altamente probable. Su posibilidad de volatilización es significativamente inferior con respecto a la acetona. Es más difícil de remover durante el secado con aire, por lo que el sustrato dentinario podrá verse sometido a un proceso de sobrehidratacion, con todos los problemas que esto acarrea.

Las propiedades del alcohol como solvente orgánico, se encuentran entre las descritas en la acetona y el agua. En superficies secas se requiere un tiempo de contacto del primer mayor (o del sistema adhesivo de monoenvase) sobre dicho sustrato. Sobre superficies húmedas deben colocarse en capas múltiples. El alcohol es el solvente más adecuado como vehículo de agentes adhesivos debido a su menor volatilización en comparación con la acetona.

 Respecto al modo de aplicación de los sistemas adhesivos, se aconseja el frotado de la dentina con cepillos de extremo esférico pequeño para facilitar la infiltración. Debe limitarse a la dentina, ya que si se realiza en esmalte, el patrón de grabado acido se dañaría.

CLASIFICACION DE LAS RESINAS

Clasificación de las resinas

(Lanata, 2003)

Según el tamaño de las partículas, se subdividen en: micrométricas (igual o > a 1µ), submicrométricas o de micropartículas (igual o <0,1 µ) y nanométricas (entre 5 y 75 nm).

Según la cantidad de relleno presente en la matriz, pueden ser: de bajo contenido cerámico (menos del 60%) y de alto contenido cerámico (más del 60%).

Las resinas hibridas poseen la combinación de partículas micrométricas y submicrometricas, y se caracterizan por ser de alto contenido cerámico. El refuerzo cerámico es el responsable de brindar o no a la restauración las características de radiopacidad, mediante la incorporación de cationes (Bario, Zirconio, Estroncio), que, al poseer electrones libres, pueden interactuar con los rayos X.

Para que el relleno inorgánico se una a la matriz orgánica, las partículas cerámicas son tratadas con un agente de enlace representado por un vinil-silano.

Otro tipo de resinas poseen el relleno integrado a la matriz e interconectado entre sí para reducir al mínimo el escurrimiento.

Clasificación según su fluidez/viscosidad

Alta fluidez: caracterizadores, selladores o sealers, sellantes de fosas y fisuras, sistemas adhesivos, cementos resinosos (para restauraciones indirectas y para cementado de brackets) y las resinas fluidas.

Resinas para caracterizaciones: compuestas por monómeros polimerizables y pigmentos compuestos por óxidos metálicos. Estos materiales se unen a otras resinas a expensas de su capa superficial (capa inhibida no polimerizada debido a la presencia de oxigeno, común en todas las resinas y sistemas adhesivos. Esta capa es la que permite la adhesión entre los sistemas adhesivos y las resinas, y entre las capas de resinas entre sí).  Es importante recordar que la capa inhibida no está presente en materiales de base orgánica que hayan estado en contacto con el medio bucal o hayan sido desgastados o pulidos en su superficie.

Usos: caracterización cromática individual de restauraciones de resina directas e indirectas, enmascarado de decoloraciones dentales, reproducción de pigmentaciones, manchas blancas, imitar la translucidez del esmalte, entre otros.  

Selladores de resina (sealers): Son resinas polimerizables sin carga que se aplican sobre las resinas luego de realizar el acabado y pulido. Los objetivos de su empleo es el resellado de los márgenes y eventuales microfisuras que se pudieron producir durante el acabado. Se aplican previo grabado ácido de la superficie de la restauración y de la zona de interfase material-diente.

Sellantes de fosas y fisuras: son materiales de base orgánica utilizados con fines preventivos para eliminar los potenciales nichos ecológicos que favorecen la aparición de caries. Pueden estar reforzados con rellenos cerámicos submicrometricos altamente dispersos, y pueden contener pigmentos que favorezcan su monitoreo clínico y fluoruros con posibilidad de ser liberados en el medio bucal.

Sistemas adhesivos: compuestos por monómeros hidrofilicos e hidrofobicos, con posibilidad de polimerizar. Pueden poseer o no rellenos de microparticulas en su composición, lo cual da existencia a productos de distinta fluidez.

Cementos resinosos: son resinas reforzadas diluidas que puedenser a base de microparticulas o hibridos. La fluidez de estos materiales es muy variada. De acuerdo con el mecanismo de activación de la polimerización, pueden ser de curado químicos, físico o dual.

Resinas fluidas: también se fabrican a partir de la dilución de una resina restauradora. Se pueden presentar es distintos matices, al igual que ciertos cementos resinosos. Existe una gran diferencia de fluidez entre los distintos productos disponibles. Dentro de las características d eestos materiales pueden citarse: su menor contenido cerámico, mayor flexibilidad,autoadaptacion a las paredes cavitarias, menor estrés de contracción en los márgenes cavitarios, buen pulido. Se indican como recubrimientos o intermediarios elásticos para el relleno de socavados, sellado de fosas  y fisuras, pequeñas correcciones estéticas, restauraciones clase V pequeñas, reparación de restauraciones, restauraciones mínimamente invasivas, fijación de carillas, entre otros.

Siguiendo con el criterio de viscosidad creciente siguen: resinas de microparticulas, de nanoparticulas, hibridas, microhibridas, resinas para reconstrucción de muñones y resinas indirectas.

Es importante recalcar que mientras más cercano sea el tamaño de las partículas a 0,4 µm, mejores resultados se podrán obtener respecto al logro y el mantenimiento de la lisura superficial (brillo) a largo plazo. El ojo humano percibe longitudes de onda comprendidas entre los 400y 700 nm, es decir, entre 0,4 y 0,7 µm. Mientras más cercano o inferior (idealmente) a 0,4 nµ sea el tamaño de la partícula, el ojo humano la captara como una superficie lisa (brillante).

Las resinas compuestas deben utilizarse con técnica estratificada en capas de aproximadamente 2mm de espesor.

Dentro de las resinas (directas y algunas indirectas) deben considerarse los ceromeros, los cuales son materiales bifásicos constituidos por una matriz orgánica modificada y un refuerzo cerámico, donde la polimerización constituye su reacción de endurecimiento. Comparten las mismas indicaciones, ventajas y desventajas que cualquier resina compuesta.

Las resinas para reconstrucción de muñones siguen los mismos principios mencionados.  Se diferencian de las resinas restauradoras en que la activación puede ser química o dual (autopolimerizacion y fotopolimerizacion).

La diferencia entre las resinas directas y las indirectas está dada por el mecanismo empleado en la activación de la polimerización. En las técnicas de curado extrabucal no es importante la generación de calor, ya que se lleva a cabo sobre un modelo, por ello se emplean métodos de activación que incluyen luz visible de alta potencia, luz y calor o  calor y presión. Gracias a la mayor energía que pueden aportar estos dispositivos, mayor será el grado de polimerización registrado en el material, por ende mejores serán las propiedades físicas, químicas y mecánicas. Además, en las restauraciones indirectas no es necesario considerar las maniobras para minimizar la contracción, dado que a la cavidad bucal se lleva un bloque pre contraído que se fijara con un cemento resinoso.

Actualmente se dispone de bloques de resina para ser trabajados con sistemas CAD-CAM, que no escapan de la composición clásica de cualquier sistema resinoso restaurador directo o indirecto.

Requerimientos básicos de las resinas (Lanata, 2003)

1) Estética (propiedades ópticas)

2) Resistencia flexural

3) Exigencia oclusal

4) Bajo escurrimiento

1) Estética: Se presentan resinas con distintos grados de translucidez-opacidad y diferentes tonalidades para reproducir las características ópticas de los tejidos dentarios. Dentro de las propiedades ópticas del material se consideran el color, metamerismo, translucidez, opacidad, fluorescencia, opalescencia y el brillo.

La longitud de onda que el material es capaz de reflejar constituye su color, el cual es producto de 3 factores constantes (dimensiones del color): el matiz, la intensidad o saturación y el valor. El matiz está determinado por la longitud de onda no absorbida o reflejada. En función de la cantidad de pigmento incluido, el fabricante regula la intensidad, para obtener gradientes de saturación creciente en función de la cantidad de pigmento incorporado. El grosor de la capa de resina tiene cierta influencia en la intensidad (más intenso a mayor espesor de la restauración). La percepción del matiz, con una intensidad determinada, será diferente en función de la composición del material y el lugar donde se aplique. Esto es, si la resina posee elementos incorporados que reflejen la totalidad de la luz o que la absorba totalmente, o bien si el lugar donde se aplica es blanco o negro. En el primer caso el color tendrá un valor (luminosidad) mayor que el segundo. La reflexión total de la luz corresponde al blanco, y la absorción total al negro, pasando por las distintas tonalidades de gris.

Cuando se quiere enmascarar una mancha oscura, se aplican opacadores (generalmente tintes blancos) que detienen la luz incidente reflejándola hacia el exterior, de modo que el ojo humano no pueda percibirlo. Así mismo, tanto materiales restauradores como dientes se perciben de distinto modo ante las distintas fuentes de luz (natural, artificial). Se habla de metamerismo cuando dos objetos son visualmente idénticos bajo una luz definida.

Una resina puede absorber, condicionada por su estructura, una radiación determinada y presentarse opaca. Cuando las radiaciones de luz que no son absorbidas pueden atravesar el material sin más alteración que la refracción que se produce al pasar la radiación de un medio a otro de diferente densidad, dicho material se presentara transparente.

Las resinas de matices mas translucidos generalmente presentan un porcentaje de carga inferior respecto del opaco correspondiente (los monómeros que constituyen la matriz orgánica son transparentes, esta característica se altera al incluir el refuerzo cerámico).

El fenómeno de luminiscencia consiste en la absorción de radiaciones y posterior transmisión (reflexión) con una longitud de onda mayor que la incidente. Esta propiedad debe estar presente ya que los dientes humanos se hacen visibles, por ejm, ante la ”luz negra” de ciertos ámbitos recreativos.

La opalescencia es la propiedad que se refiere a la forma en que un material logra dispersar la luz incidente. Esta propiedad aparece en los dientes naturales, sobre todo en la zona incisal. La dispersión guarda cierta relación con el tamaño de las partículas de relleno presentes en una resina. Las partículas pequeñas dispersan más la luz.

El color dentario puede definirse como la resultante del matiz dentinario condicionado por el esmalte que se comporta como un filtro de la luz incidente. El efecto que produce el esmalte en la percepción del color es lo más complejo de determinar, ya que regula mayormente el grado de claridad (valor) de un diente.

Generalmente, el tejido adamantino de un diente joven es de mayor grosor, blanco y pronunciadamente opalescente que el de un adulto mayor, razón por la cual en el primer caso, se percibirá un diente más claro (alto valor) y que no permite ver el verdadero matiz dentinario. En estos casos, el borde incisal estará totalmente cubierto por esmalte, presentara lóbulos de desarrollo bien marcados y la dentina será más clara.

En pacientes mayores el esmalte es más fino y translucido, percibiéndose los dientes más oscuros, es decir, con menor valor, y la dentina se aprecia más oscura debido a la aposición constante de dentina.

El ojo humano solo detecta un rango limitado de longitud de ondas electromagnéticas (luz visible) comprendido entre los 400 y los 700 nm. La visión humana comienza a detectar elementos o alteraciones en la superficie de ciertos objetos cuando su dimensión es mayor a 0,4 nµ. De ser menor, ante el ojo humano la luz producirá una reflexión total y se percibirá una superficie lisa y brillante. Por ello, el brillo se relaciona con el tamaño de las partículas que constituyen el objeto. Las resinas hibridas o microhibridas cuyo tamaño promedio de las partículas de relleno se aproximen mas a 0,4nµ serán las más apropiadas en lo que respecta a su facilidad de pulido, y la obtención y mantenimiento del brillo.

2) Resistencia flexural: En las restauraciones y dientes se producen tensiones tangenciales (de corte), compresivas y traccionales, que se inducen como consecuencia de la función. También se producen tensiones flexurales que, según la zona de la estructura que se analice, pueden descomponerse en cualquiera de las tensiones mencionadas. La ruptura, cuyo análisis determina la resistencia flexural, constituye el estudio de tensiones complejas.

El material que se seleccione debe tener flexibilidad y resistencia flexural acordes para poder deformarse sin dislocarse y/o romperse ante la deflexión producida. La adaptación correcta del material restaurador a la preparación cavitaria es fundamental para minimizar la tensión de contracción en la interfaz y reducir las tensiones flexurales durante su funcionamiento clínico.

El modulo de elasticidad requerido para una resina compuesta pueda satisfacer el requerimiento de flexibilidad, oscila entre 3 y 7 GPa, donde los valores más bajos corresponden a las resinas fluidas y los valores medios y altos a las resinas compuestas.

Atención: MPa (megapascal): 10⁶  pascal.

Gpa (gigapascal): 10⁹ pascal

3) Exigencia oclusal y materiales de base orgánica: En oclusión actúan fuerzas promedio de alrededor de 700Nw, que al concentrarse en superficies reducidas, como la de una cúspide, generan tensiones elevadas. La forma anatómica de una restauración no solo se pierde por fractura, ya que una deformación permanente también tendría un efecto nocivo en ella.

Además de las mencionadas, las propiedades exigidas en una resina en estos casos son un modulo de elasticidad elevado (rigidez adecuada que le permita no deformarse) y una resistencia al desgaste similar a la del esmalte dentario.

Los valores de modulo de elasticidad se encuentran entre 8 y 14 GPa.

Las resinas son resistentes al desgaste, por lo que pueden seleccionarse en sitios de exigencia oclusal. Al estar sometidas al contacto con antagonistas y dientes contiguos, alimentos y elementos de higiene, se infiere que las propiedades mecánicas deben ir acompañadas de resistencia al desgaste, de manera de mantener la forma anatómica lograda inicialmente. El desgaste normal de áreas cuspideas de PM y M se estima de 30 µm por año (en condiciones fisiológicas), y en una restauración ese debe ser el equivalente. De igual manera, el material no debe abrasionar las estructuras antagonistas.

Las resinas son químicamente estables en boca, por lo que no se ven afectadas por reacciones de solubilizacion o disolución. Contrariamente, sufren procesos de sorcion acuosa, lo cual en magnitud controlada puede ser beneficioso ya que se produce un incremento de volumen capaz de contrarrestar la contracción de polimerización.

Bajo escurrimiento: es fundamental al reconstruir relaciones de contacto (cavidades clase II de Black) y en reconstrucción de muñones. El bajo corrimiento permite una adaptación mejor a los diversos sistemas de matriz, siendo más adecuadas las metálicas debido a su rigidez para lograr contactos proximales correctos.