AMALGAMA

Composición de la aleación. Fases. Propiedades. Amalgamación y  manipulación. Consideraciones clínicas

Entre las restauraciones plásticas, el material más utilizado por su facilidad de inserción y manipulación, bajo costo, buenas propiedades mecánicas y longevidad (larga vida útil) clínica  es la amalgama, material noble y de larga duración cuyos principales inconvenientes son su estética no favorable (color) y la necesidad de acondicionar el diente mediante el tallado de su estructura para poder alojar el material, lo que lleva a la necesaria destrucción de tejido sano. La preparación comparada con otras técnicas podría considerarse poco conservadora, la profundidad debe ser proporcional a la amplitud y las paredes y el piso deben tener una planimetría determinada, todo ello debido a la falta de adhesión. Otro inconveniente es la posible contaminación ambiental por la incorrecta manipulación del mercurio, sin embargo, este tipo de restauraciones presenta seguridad biológica confirmada por la ADA y la FDI. Es por ello que a fin de evitar riesgos para las personas involucradas en el acto odontológico y reducir el peligro de contaminación ambiental con amalgama, se recomienda el uso de cápsulas de cierre hermético, que mantienen el mercurio fuera del contacto directo con el personal. Por otro lado, deben observarse todos los aspectos clínicos y técnicos de este tipo de procedimiento  (Gil Ma. De los Ángeles, Ordaz Ramón: Terapéutica de las lesiones de caries para ser restauradas con amalgama, cavidades clase I, 2005; Barrancos 2006). Las restricciones en el uso de la amalgama responden más a problemas ambientales que sanitarios (Mount y Hume 1999).

Una amalgama es una aleación de uno o más metales con el mercurio. La amalgama dental es un tipo determinado de amalgama, y es el resultado de una reacción de amalgamación entre partículas de una aleación (que contiene cantidades variables de plata, cobre y estaño) y el mercurio (Mount y Hume 1999).

Tipos de aleaciones para amalgamas dentales: existen distintas aleaciones que se diferencian según los siguientes aspectos:

Contenido de cobre: Hasta mediados de los años 60 se utilizaban con un contenido de cobre inferior al 6%, y las ricas en cobre (hasta 12%) son las que se utilizan en la actualidad. Estas poseen propiedades físicas superiores y proporcionan mejores resultados clínicos, en parte porque tienen un creep reducido y carecen de una fase de reacción estaño-mercurio (gamma 2).

Forma de las partículas: limaduras, esféricas o combinación de partículas en forma de limadura y partículas de forma esférica. Dependiendo de la proporción de cada tipo en la mezcla, se pueden modificar las propiedades de manipulación, especialmente la condensabilidad.

Contenido de Zinc: las que contienen Zn son menos propensas a fracturas marginales bajo las cargas clínicas, pero suelen manifestar una excesiva expansión tardía si existe algo de humedad durante su colocación.

Condensabilidad: consiste en la resistencia que ofrece la amalgama a las fuerzas de condensación que hay que aplicar al colocar una amalgama. Las amalgamas pueden tener un grado de condensabilidad alto o bajo, dependiendo del tamaño y la distribución proporcional de partículas esféricas y limaduras. Una amalgama que contenga solo partículas esféricas se podrá condensar con relativa facilidad. Para condensarla se requiere un instrumento de mayor tamaño, pero también se necesitara una fuerza considerable para conseguir una buena adaptación a la cavidad y eliminar la mayor cantidad posible de matriz rica en mercurio durante la condensación. 

Amalgamación y manipulación (Mount y Hume 1999).

Durante la amalgamación el mercurio entra en contacto con la superficie de partículas de distintos tipos que contienen diferentes cantidades de metales.

Composición de la aleación: las aleaciones bajas en cobre contienen aproximadamente un 70% de Ag, 26% de Sn, 3-4% de Cu y algunos elementos en cantidades muy pequeñas. Las aleaciones ricas en cobre de limaduras y partículas esféricas suelen contener aproximadamente 41-61% de Ag, 28-31% de Sn, 12-27% de Cu y algunos elementos en cantidades menores. Las partículas que forman la aleación pueden variar en su tamaño, en el tratamiento térmico utilizado por el fabricante y en el tamaño y la proporción relativa de los diferentes tipos. Estas variables influirán en la manipulación, velocidad de fraguado y propiedades de la amalgama fraguada. Dependiendo de la forma, tamaño y composición de las partículas de la aleación, la cantidad de mercurio que se necesite inicialmente para lograr una buena amalgamación puede oscilar entre 40 y 53% del peso. Las aleaciones de limaduras bajas en cobre requieren una cantidad de mercurio relativamente grande para su dispersión inicial, y las de partículas esféricas ricas en cobre necesitan mucho menos mercurio. El contenido final de mercurio (37-48%) dependerá del contenido inicial y de la técnica empleada para colocar la amalgama. 

Fases formadas por la amalgamación

El mercurio reacciona con los 3-5µm superficiales de las partículas de la aleación y los metales, que se encuentran combinados formando fases, se disuelven en el mercurio y posteriormente precipitan en forma de nuevos productos de reacción.

Estructura de la amalgama fraguada

Cuando se añade inicialmente la cantidad mínima de mercurio, adecuada para una completa amalgamación, y se utilícenlas técnicas de condensación correctas, un 35-50% del volumen final de la amalgama fraguada estará constituido por partículas de aleación sin reaccionar que se mantienen unidas por la matriz de la fase γ_1. En la práctica, las amalgamas se deterioran con el paso del tiempo como consecuencia de la corrosión. Se forman productos de corrosión tanto en el interior como en la superficie de la amalgama. Las amalgamas bajas en Cu pueden perder la fase Sn-Hg. Una consecuencia de la corrosión que tiene relevancia clínica es el aumento de números de vacío en la amalgama.

Trituración

Para triturar la aleación con el mercurio se emplea un amalgamador mecanico. Los que se persigue es impregnar completamente con el Hg toda la superficie de las partículas de aleación mediante el proceso conocido como amalgamación. Los amalgamadores pueden funcionar a distintas velocidades y conviene comprobar periódicamente su correcto funcionamiento.

Pruebas para valorar la mezcla

Trituración excesiva: La aleación está caliente, cuesta desprenderla de la cápsula, tendrá un brillo húmedo y estará blanda.

Trituración insuficiente: La aleación estará seca y se desmenuzará si se deja caer desde una altura de 30 cm.

El exceso de trituración puede reducir la plasticidad, acortar el tiempo de trabajo y aumentar la contracción final, mientras que  una trituración insuficiente puede impedir que el mercurio impregne adecuadamente la superficie de partículas de la aleación, dar lugar a una unión más débil entre la matriz y las partículas, mermar la resistencia, aumentar la porosidad, proporcionar una superficie irregular, favorecer la corrosión y acelerar la perdida de acabado superficial. Es preferible sobretriturar.

Después de triturar, se debe condensar en la cavidad en un plazo de 3 minutos. La amalgama debe sobrepasar los márgenes de la cavidad. A continuación se bruñe sobre los márgenes y se talla para lograr la morfología correspondiente. En ese momento se comprueba y corrige la oclusión, seguidamente se puede bruñir de nuevo. En una cita posterior se pueden efectuar ajustes finales. No es conveniente pulir demasiado, ya que en este caso el mercurio puede salir a la superficie, basta dejar una superficie lisa y correctamente contorneada.

Objetivos de la condensación: al comprimir cada capa de amalgama, se forma una masa continua y homogénea que debe quedar perfectamente adaptada a todos los márgenes, paredes y ángulos. Se recomienda el uso de instrumentos manuales de superficie plana y lisa que permita aplicar sobre  la amalgama una fuerza razonable por unidad de superficie y comprimir las diferentes capas. La amalgama debe ser utilizada en estado plástico, nunca después de 3 minutos de efectuada la trituración, ya que la obturación con una amalgama parcialmente fraguada provocara una adaptación defectuosa, sellado marginal reducido y una restauración muy débil.

La contaminación acuosa durante la condensación favorece la corrosión y el delustrado, y merma las propiedades físicas.

La amalgama debe comprimirse en sentido lateral y vertical para conseguir un adaptado total, especialmente en los ángulos. Una vez concluida la condensación, se realiza el primer bruñido previo al tallado, con el bruñidor grande durante 15 seg, aplicando una fuerza leve y moviéndose  desde el centro hacia los márgenes de la restauración, así  se hace aflorar mas el mercurio a la superficie (debe ser eliminado). También se mejora la adaptación a los márgenes cavitarios. Para el tallado, es importante considerar que un patrón profundo y marcado en la superficie oclusal puede verse muy estético, pero puede dar lugar a la formación de grietas. Se deben evaluar los contactos y evitar las interferencias durante los desplazamientos laterales y anteriores durante el bruñido posterior al tallado, ya que pueden mermar la longevidad de la restauración o del diente.

El acabado debe realizarse en una sesión posterior para ajustar mejor los contactos y reducir discrepancias a nivel de la unión diente-amalgama. Como se describió, no debe pulirse la restauración en exceso.

La colocación de amalgamas no representa un riesgo sanitario para los pacientes, sin embargo desde el punto de vista toxicológico, el vapor de mercurio  pasa rápidamente a la sangre a través de los pulmones en su forma no ionizada (liposoluble) durante varios minutos, pudiendo atravesar la barrera hematoencefalica , acumulándose en cantidades elevadas en el cerebro de las personas expuestas a vapores mercuriales. En pequeñas cantidades puede producir agitación, temblores y problemas de concentración, y en cantidades superiores demencia y muerte.

Corrosión: se define como la destrucción electroquímica de un metal al reaccionar con su entorno. Las amalgamas pueden sufrir uno de estos 4 tipos de corrosión, a saber: oxidación o delustre superficial (formándose una película de oxidos que puede degradarse y crearse irregularidades en la superficie), corrosión crevicular (en los márgenes de la restauración , quedando los productos de dicha corrosión alojados en la hendidura y sellando la intefase), fatiga por corrosión (hendiduras ramificadas en los márgenes y avanzan por la superficie de los granos de la matriz sometidos a cargas oclusales deformantes, y por ultimo corrosión galvanica (por contacto entre metales o aleaciones diferentes, pudiendo provocar dolor agudo ocasional o iiregularidades en la restauración. Este proceso es autolimitado y los síntomas remiten en 1 o 2 días, siendo más lenta la corrosión en amalgamas ricas en cobre).

Creep: deformación progresiva y permanente por efecto de una carga. Las amalgamas bajas en cobre poseen valores de creep muy altos, por encima del 2,5% en la práctica clínica, esto se traduce en una mayor propensión a la fractura marginal.

Resistencia: las amalgamas de partículas esféricas ricas en cobre son las que manifiestan mayor resistencia una hora después de su colocación. Después de 7 días, la resistencia de las amalgamas ricas en cobre es considerablemente mayor que las amalgamas bajas en cobre.

Rigidez: las amalgamas ricas en cobre son más rígidas que las de bajo contenido de cobre, y su modulo de elasticidad se acerca al del esmalte (aprox 82,5 GPa). Esto influye sobre la longevidad.

Resistencia a la fatiga: es la respuesta de la amalgama a cargas repetidas de intensidad relativamente baja durante periodos de tiempo prolongados. En las amalgamas bajas en cobre (con valores de creep elevados) se van formando grietas lentamente antes de producirse la fractura repentina, debido  a que la amalgama se va doblando durante mucho tiempo. Por el contrario, las amalgamas ricas en cobre (creep mas bajo) tardan mucho en fracturarse, y si llegara a producirse va precedida de una flexión mínima.

Coeficiente de expansión térmica lineal y de difusión térmica: superior a las resinas y cementos de vidrio ionomerico.

Cambio dimensional: la mayoría de las amalgamas sufren una pequeña contracción al fraguar. Sin embargo, la adaptación óptima a los márgenes y paredes de la cavidad depende fundamentalmente de la adecuada plasticidad de la mezcla, de la regularidad superficial de la amalgama y de la condensación óptima dentro de la cavidad. Durante las primeras semanas, tras la colocación de la amalgama, se puede observar una falta de adaptación marginal que permite la microfiltracion de líquidos y microorganismos.