Lineamientos actuales para las preparaciones cavitarias.

Prof. Dr. Alberto José Dell'Acqua

A comienzos de la década de los 60, un cambio definitivo en las preparaciones cavitarias empezó a producirse; la aceptación masiva por parte de la práctica clínica odontológica de los principios adhesivos en la retención de materiales restauradores eran un hecho impuesto. No obstante, el cambio no fue rotundo en forma inmediata; los criterios nuevos necesitan siempre de cierto tiempo para imponerse con confiabilidad y rutina y exceder del terreno inicial perteneciente a los pioneros, para llegar a ser aceptados por la totalidad.

Especialmente en el sector anterior del arco dentario las resinas compuestas han reemplazado en forma absoluta a todo otro material de inserción plástica pre existente a 1960, y consecuentemente en este sector es donde el cambio en los procedimientos cavitarios es más notable.

Describir diseños estandarizados es difícil, pues la adhesión estimuló la versatilidad en la practica conservativa, aún aceptando situaciones de practicar a veces procedimientos restauradores de duración semi permanente, pero renovables y en definitiva menos mutilantes que otros de larga duración o considerados permanentes.

El advenimiento de la adhesión sucedió además en contemporaneidad con los conceptos preventivos y sus consecuencias, el tratamiento de la placa bacteriana, las técnicas de fluoración en toda su gama, los conceptos de ingesta y cepillado.

La lógica consecuencia de lo antedicho fue un cambio en los conceptos de extensión preventiva en las preparaciones cavitarias, no solo adhesivas sino también en las no adhesivas y determinando su disminución volumétrica.

Hay varios principios básicos que debemos enfatizar en las preparaciones cavitarias adhesivas, y que podemos describir como lineamientos.


Contorno

En cuanto a los márgenes cuyo borde cavo superficial esté en contacto con el elemento dentario adyacente, es regla aceptada proceder a su remoción para evitar ubicar la futura interfase en zona de riesgo de retención bacteriana. En algunas circunstancias que pueden ser discutidas esta norma puede exceptuarse.

El contorno de una preparación esta determinado por dos necesidades: a) Eliminación total del tejido cariado. b) Delimitar los márgenes en tejido dentario sano.

Resistencia

Actualmente puede lograrse el refuerzo de paredes socavadas (pero no tan socavadas) como para considerarlas huecas de estructura dentaria remanente mediante el relleno con materiales adhesivos.

Los pisos no deben ser aplanados a expensas de tejido sano, pues se impone su relleno con "liners" o con sustancias que provean sellado en condiciones de esterilidad y dc hibridación dentaria.

En ángulos internos redondeados, en cuanto a la integridad de las cúspides es razonable mantenerlos en la medida que no se hallen socavadas riesgosamente. En tal caso es mas prudente reemplazarlos con material restaurador y por ende convendrá desgastarlas ofreciendo al material restaurador un borde cavo paralelo al piso cavitario.

En términos generales en la preparación cavitaria actual, debe buscarse pisos y paredes aplanadas, aunque con criterio más conservador que el utilizado en la "era pre-adhesión".

Retención

Los biseles deben ser angulados a 45° y si es posible ligeramente profundizados en su tramo medio: biseles en cuchara y tanto mas extendidos, cuanto mayor sea la necesidad restauratriz.

El contorno cavo superficial en superficies oclusales conviene realizarlos a 90°. Contrariamente en lo sucedido en las preparaciones típicas en que la retención estaba dada por la dirección cenital de las paredes, y complementada por el concepto de profundidad en anclaje, en las preparaciones adhesivas la dirección de las paredes no es relevante y la profundidad solo importa en la extirpación de la caries.

La mejor retención en términos de adhesión es la que provee el esmalte grabado, complementado con la hibridación dentinaria.

Acceso

El concepto de adhesión y los criterios preventivos llevan obviamente al desarrollo de cavidades pequeñas; sin embargo, tal criterio no debe contraponerse con preparaciones de difícil acceso.

Obtener visibilidad para una total eliminación de caries especialmente en los límites amelo dentinarios. Para el logro de una adecuada conformación interna, como así también para instalar la debida protección biológica en cualquiera de sus formas actuales, y finalmente para efectuar la restauración correctamente, serán las condiciones impuestas por la forma de conveniencia en el acceso cavitario.


Eliminación del tejido cariado

La eliminación completa de tejidos cariados en el elemento dentario, es la condición inicial para el logro de una preparación cavitaria estéril.


Terminación cavitaria

Pasos en la terminación cavitaria.

a) La terminación interna, se realiza mediante el raspado con cucharillas de toda la estructura tallada para eliminar estructura dentaria libre, reblandecida o rema-nente, que es detectable en los dedos a través del instrumento de mano. Acto seguido procedemos a la limpieza cavitaria y a su esterilización, en la medida que no interfiera con los procedimientos adhesivos elegidos.

b) La terminación periférica, está referida a la preparación de biseles que no sobrepasen el espesor adamantino y que sean tan amplios como relativamente amplia sea la restauración a efectuar.

Aquí corresponde detenerse para reflexionar los dos propósitos que llevan a la confección de biseles en la odontología adhesiva:
a) la reiteración del principio de que la retención está dada por adhesión a la estructura dentaria y especialmente al esmalte.
b) el logro estético estará beneficiado en la medida de que el desnivel en sentido invertido del material restaurador y el esmalte contribuyan con una adecuada forma restauradora final y correcto pulido, a disimular sus límites.

Por fin, la terminación periférica finaliza al recorrer con cinceles y hachuelas según convenga, toda la periferia marginal, especialmente el margen cavo gingival, eliminando cuanta espícula de esmalte se halle en condiciones de ser fracturada.

La permanencia de un contorno sin alisar es la causa (entre otras) de la prematura aparición de una línea amarronada en los bordes de las preparaciones.


Indicaciones especificas según la clase cavitaria clase III

Este tipo de preparación depende de la alineación del elemento dentario y su posi-ción referida a la pared del diente contiguo. A priori es sugerible el acceso por cara posterior, aceptando el criterio de que nada será más estético que el esmalte, aunque quede totalmente socavado, puesto que es factible adherir su pared interna. La excepción a lo antedicho está dada por la circunstancia de una apertura previa, o de caries a remover, o imprescindible necesidad de forma de acceso.

La rotura o no de la relación de contacto con la pared sana del diente vecino deberá ser bien evaluada. Y ponemos énfasis en que este punto es crítico en la retención de la placa bacteriana y una eventual degradación de la restauración posterior.

Los biseles son siempre aconsejables como proveedores de retención. En el caso de elementos superiores anteriores deberá evaluarse la realización o no de bisel en la cara palatina, en el punto de acoplamiento con los inferiores.

El borde gingival, en la medida que se mantenga en esmalte, será susceptible de recibir un ligero bisel.

En lo posible la preparación deberá tener forma triangular con base ginvival.


Clase IV

En este tipo de restauraciones la preparación cavitaria indicada debe recorrer con un ángulo bisel toda la periferia dentaria, incluyendo claramente el remanente de esmalte de la pared proximal afectada.

Dependiendo de la proximidad de la zona pulpar, puede eventualmente practicarse una preparación interna en forma de caja en sentido próximo proximal para aumentar la superficie adhesiva. A la vez propicia una mejor estética en algunos casos pues permite la inserción de material restaurador con mayor espeso y por consiguiente más cuerpo opaco subyacente.


Clase V

Las lesiones que llevan a una preparación cavitaria clase V, igual que las del sector anterior son inexcusablemente indicadas para ser preparadas para restauraciones adhesivas.

Valen aquí las recomendaciones predichas, pero incurren además algunos factores agregados a tener en cuenta; comenzando por la extensión próximo proximal; conviene evitar en los posible llegar a los ángulos de las paredes proximales. Aunque la adhesión posibilita la adhesión rampante, es en estas situaciones tal vez donde la recomendación de efectuar preparaciones pequeñas tenga mayor valor. Nunca realizamos paredes retentivas en ningún tipo de preparación adhesiva y por consiguiente tampoco en este tipo de cavidades. Debe evitarse en lo posible su profundización, limitando la persecución de la caries a penetraciones con fresa redonda.

El borde gingival es de especial atención. Si está ubicado en esmalte deberá ser biselado. En el caso de pertenecer a cemento radicular la pared gingival deberá estar preparada a 90° en relación pulpar. Sus bordes alisados a instrumental de mano y el borde de gingiva, si está próximo deberá ser alejado mediante corte o electrocorte, dado que cualquier lenitud en ese sentido será castigado con un fracaso adhesivo, en la región que es posiblemente la que más atención demanda en nuestro procedimiento restaurador.

Es imprescindible tener en cuenta que la estética mejora cuando: a) El borde cavitario se encuentra en una pared y no en un ángulo. b) La preparación es más extensa en sentido gingivo incisal que en dirección horizontal. c) Cuando termina en el surco vestibular. d) Cuando no ocupa la porción central-media de la cara vestibular. e) Se repasan los bordes cavo superficiales con instrumentos de mano.

Preparaciones para el sector medio y posterior

Cavidades adhesivas para restauraciones Clase I y II

Las restauraciones posteriores adhesivas son aún un factor de controversia en el criterio profesional y en el trato profesional con el paciente.

Frente al innegable avance que significa poder restaurar en forma inmediata y estética - con cuya posibilidad coincidimos, cuando están dadas las condiciones de factibilidad - es oportuno tratar de resumir estas condiciones:
• Debe tenerse absoluta certeza de obtener un campo seco de trabajo.
• Debe dominarse la técnica de restauración de relaciones de contacto.
• El resultado de las resinas compuestas es aleatoria, cuando se restauran superficies amplias y múltiples en céntrica.
• Es imposible efectuar Odontología adhesiva en zonas subgingivales, especialmente si son proximales.
• Puedle existir desadaptación marginal en áreas de trabajo.
• Puede existir desgaste de contacto en áreas proximales.
• En fa medida que aumenta la extensión de los bordes cavosuperficiales, aumenta la posibilidad de error humano en las técnicas adhesivas.

Todos estos factores de riesgo deben ser tenidos en cuenta al considerar preparaciones de clase I o II con propósito adhesivo; y el paciente debe ser instruido con especial énfasis en técnicas de higiene, pues la placa bacteriana se acumula más fácilmente en restauraciones de resina. Las preparaciones no deben ser preparadas con bisel en su posición oclusal debiendo terminar los borde cavos superficiales a 90° y bien alisados. Pueden prepararse biseles en las paredes proximal y gingival (de menor extensión).
En cuanto al mantenimiento cuspídeo, habíamos hecho referencia al expresarnos genéricamente en "forma de resistencia".

Son válidas las restauraciones estrictamente proximales sin extensión oclusal, cuan-do la lesión ocupa solamente la porción proximal de un molar o premolar, toda vez que la extensión oclusal no es necesaria y solamente se busca en ella la obtención de retención. En este caso la preparación puede efectuarse siguiendo la idea de Osbornea, practicando rieleras internas en las paredes vestibular y palatina (o lingual) apoyando el material restaurador en piso gingival alisado y en oclusal sobrepasando el desgaste hasta el surco transversal que remata el fin del reborde marginal.

Como concepto preventivo debemos tener presente que la cara oclusal debe ser ocupada solo en función de la presencia de caries o una asumida necesidad preventiva, y siempre de la manera más económica posible.

Las preparaciones cavitarias previas a la era de la adhesión se dividían solamente en preparaciones para ser restauradas con materíales plásticos que endurecían dentro de la cavidad bucal (amalgamas, silicatos, acrílicos). O bien cuando excedían los requisitos que estas preparaciones podían cumplir con esos materiales, y pasaban a ser resueltas con materiales rígidos (incrustaciones de diversos tipos y nomenclaturas).

Esto determinaba la necesidad de determinar retenciones en el primero de los casos y en el caso de las incrustaciones, en cambio, preparaciones que otorgaban anclaje y estabilidad.

La adhesión cambió notablemente estos criterios, y simultáneamente el advenimiento de conocimientos preventivos limitantes del desarrollo de la caries, permitieron el tallado de preparaciones menores muy limitantes del desarrollo de la caries, muy limitadas en su extensión y en muchos casos destinadas solamente a reemplazar el material dentario perdido.

Así sobrevienen diversas posibilidades de preparaciones cavitarias toda vez que como consecuencia del fenómeno adhesivo, aparece además la posibilidad de efectuar restauraciones con importantes logros estéticos al poder adherir no solamente resinas, sino también estructuras cerámicas al tejido dental.

Es muy difícil en la actualidad poder nomenclar la variada posibilidad de preparaciones, pues el mismo tema puede ser enfocado según el tamaño de la preparación a tallar, así serían: cavidades pequeñas, cavidades medianas, cavidades grandes.

También según el sector del arco en que debiéramos ubicarla: anterior, media o posterior. O bien, desde el criterio con que pensamos hacer su sujeción a la estructura dentaria: - Típica - Adhesiva. Así mismo podría ser según el criterio cosmético que adoptemos : - estéticas o - no estéticas. Y finalmente según la reposición estructural : periféricas, internas, con anclaje en la cámara pulpar y/o conductos radiculares.

Todos estos criterios clasificatorios son limitantes si se usa solamente uno de ellos, debiendo entonces necesariamente ser combinados para poder indicar adecuadamente la actitud a adoptar.

Esto explica que el odontólogo actual debe pues, disponer de mayores conocimientos que años atrás en dos aspectos muy importantes: conocimientos de química para poder determinar los procedimientos a usar según la diferencia de estructuras que debe adherir:

Diente - diente
Diente - metal
Diente - cerámica
Diente - materiales resinosos - materiales no resinosos
Diente - amalgama

Y obviamente ante tantas opciones, un mejor conocimiento biológico, mecánico y estético, es decir una mayor amplitud de conocimientos clínicos, para poder realizar el diagnóstico y tratamiento debido.