FACTORES A CONSIDERAR EN LA PRESCRIPCIÓN DE LA PROTECCIÓN DENTINO-PULPAR

Además de considerar el  tipo de lesión y no causar injuria pulpar, deben considerarse los siguientes factores:

-La situación clínica: La condición de la pulpa es muy importante, debe estar clínicamente sana y radiográficamente sin compromisos. Si existiera duda respecto a su salud o vitalidad, se puede optar entre una restauración transitoria o definitiva, debiendo en ambos casos advertirle al paciente y asentarlo en la historia clínica.

En caso de exposición pulpar accidental o durante la eliminación de la dentina infectada, se puede optar por protección pulpar directa o tratamiento de conducto. En el primer caso se coloca un antiséptico cavitario (ejm: diclonato de clorhexidina al 2%), posteriormente se recubre con CaOH₂ , con el fin de crear un medio alcalino que actúe como microbicida y a su vez, como activador de los factores de crecimiento odontoblástico de la capa mesenquimática, con el objeto de que se cree un puente dentinario con dentina terciaria o de reparación.  Por tener este cemento un bajo modulo de elasticidad, se deforma ante las fuerzas de oclusión que actúan sobre la restauración definitiva, que genera dolor pulpar por compresión, por ende debe cubrirse con un cemento de ionómero vítreo que tenga la rigidez necesaria para este fin. (Lanata 2003). Trabajos de investigación clínica como los de Barthel y cols (2000) confirman que la muerte pulpar sobreviene entre los 5 y 10 anos. Al realizar protecciones directas, estos autores aconsejan el tratamiento de conducto cuando la causa de la exposición es por caries. Lanata refiere preferir tomar una actitud más conservadora, pero se debe informar al paciente y asentarlo en la historia clínica.

-Profundidad de la lesión: una lesión profunda no es sinónimo de cercanía pulpar, debe considerarse la cantidad de dentina secundaria y terciaria existente. Las preparaciones próximas a la pulpa requieren de un material de base apropiado: en el sector posterior debe tener rigidez suficiente, como vidrio tipo I, de base, que tiene adhesión a la dentina, es biocompatible, contiene fluor y es acido resistente cuando se utiliza como base (espesor superior a 0,5mm) no así como liner (menos de 0,5 mm). Si la lesión es profunda (próxima a la pulpa) es aconsejable aplicar el CaOH₂ de manera puntual en el sitio cercano, no en todo el piso, y recubrirlo con ionomero vítreo.

En este sentido, un diente joven contribuye para obtener buenos resultados.

A medida que la dentina se encuentra más cercana a la pulpa, la permeabilidad es mayor, dado que en esta zona los túbulos dentinarios presentan mayor diámetro y se encuentran en mayor cantidad (menor formación de dentina peritubular e intertubular). La permeabilidad el de 22% cerca de la pulpa, 7,6% en la mitad y en el limite A-D es solo de 1%. Cerca de la pulpa la posibilidad de daño, ingreso de toxinas microorganismos, etc. es mucho mayor.

Debe considerarse también el tipo de dentina presente: si es joven o adulta, su mayor o menor grado de mineralización y si está esclerosada o no. (Lanata 2003).

Material de restauración y tipo de adhesión: Al utilizar amalgamas, cualquier material de base soporta las fuerzas de condensación, siempre considerando que sobre el Ca OH₂ es necesario colocar base cavitaria, con el fin de evitar la fractura de la amalgama. Indistintamente de la profundidad cavitaria, debe aplicarse barniz cavitario o un sistema adhesivo para evitar la filtración marginal inicial hasta que la corrosión selle el espacio entre el diente y el material restaurador. De no hacerlo, penetran fluidos bucales y causan sensibilidad post-operatoria, invasión microbiana e inflamación pulpar. La pulpa puede reaccionar formando dentina de reparación y cerrar los túbulos, con lo cual la sensibilidad puede disminuir paulatinamente, pero si los microbios penetraron, luego se reproducen y provocan la muerte pulpar. También es posible que si la restauración se encuentra correctamente sellada de manera periférica, no sobrevengan implicaciones clínicas, pues los microorganismos pierden su viabilidad y su número disminuye. (Eduardo Lanata, Operatoria Dental, Estética y Adhesión, 2003).

Cuando se emplean resinas compuestas en el sector anterior, considerando los factores anteriormente citados, en general no requieren liners o bases, los sistemas adhesivos, utilizándolos de manera correcta, sellan los túbulos, brindando la protección adecuada. Para evitar la sensibilidad en el sector posterior cuando estos dientes entren en función, es necesario lograr adhesión a todas las paredes y piso de la preparación, para obtener la integración material-diente, lo cual evita la presión en el complejo dentino-pulpar.

En el caso de lesiones muy profundas cercanas a la pulpa, debe colocarse una base de cvi, con el fin de disminuir el volumen de la resina y así también los valores de contracción por polimerización. También ayuda a llenar socavados a nivel de dentina.

En restauraciones de resina debe considerarse el factor de configuración de la preparación, el volumen de esta, y controlar la polimerización.

En restauraciones con cvi, dadas sus propiedades mecánicas y biológicas, no ameritan base (podrían requerir CaOH₂). Es necesario tratar el barro dentinario con acido poli acrílico o un primer especifico previo a la inserción del cvi para mejorar la adhesión.

Los cementos de fijación, en particular los resinosos, pueden ser impulsados a través de los túbulos dentinarios hacia la pulpa durante la cementación, debido a la presión ejercida durante la inserción de la corona, incrustación o puente y causar dolor post-operatorio y posterior muerte pulpar, si la dentina no fue sellada.

El cierre o sellado de los túbulos constituye el mejor modo de protección dentino-pulpar.

Resumen: en la protección dentino-pulpar debe considerarse:

-Situación clínica, salud pulpar y profundidad de la lesión.

-No causar daño pulpar.

-Material de restauración y tipo de adhesión a emplear (meticulosa).

- Control de la oclusión.

-Sellar los túbulos dentinarios con sistemas adhesivos y/o cementos.