Factores a considerar en la
prescripción de la protección dentino-pulpar
Además de considerar el tipo de lesión y no causar injuria pulpar,
deben considerarse los siguientes factores:
-La situación clínica: La
condición de la pulpa es muy importante, debe estar clínicamente sana y
radiográficamente sin compromisos. Si existiera duda respecto a su salud o
vitalidad, se puede optar entre una restauración transitoria o definitiva,
debiendo en ambos casos advertirle al paciente y asentarlo en la historia
clínica.
En caso de exposición pulpar
accidental o durante la eliminación de la dentina infectada, se puede optar por
protección pulpar directa o tratamiento de conducto. En el primer caso se
coloca un antiséptico cavitario (ejm: diclonato de clorhexidina al 2%),
posteriormente se recubre con CaOH2 , con el fin de crear un medio
alcalino que actúe como microbicida y a su vez, como activador de los factores
de crecimiento odontoblástico de la capa mesenquimática, con el objeto de que
se cree un puente dentinario con dentina terciaria o de reparación. Por tener este cemento un bajo modulo de
elasticidad, se deforma ante las fuerzas de oclusión que actúan sobre la
restauración definitiva, que genera dolor pulpar por compresión, por ende debe
cubrirse con un cemento de ionómero vítreo que tenga la rigidez necesaria para
este fin. (Lanata 2003). Trabajos de
investigación clínica como los de Barthel y cols (2000) confirman que la muerte
pulpar sobreviene entre los 5 y 10 anos. Al realizar protecciones directas,
estos autores aconsejan el tratamiento de conducto cuando la causa de la
exposición es por caries. Lanata refiere preferir tomar una actitud más
conservadora, pero se debe informar al paciente y asentarlo en la historia
clínica.
-Profundidad de la lesión: una
lesión profunda no es sinónimo de cercanía pulpar, debe considerarse la
cantidad de dentina secundaria y terciaria existente. Las preparaciones
próximas a la pulpa requieren de un material de base apropiado: en el sector
posterior debe tener rigidez suficiente, como vidrio tipo I, de base, que tiene
adhesión a la dentina, es biocompatible, contiene fluor y es acido resistente
cuando se utiliza como base (espesor superior a 0,5mm) no así como liner (menos
de 0,5 mm). Si la lesión es profunda (próxima a la pulpa) es aconsejable
aplicar el CaOH2 de manera puntual en el sitio cercano, no en todo
el piso, y recubrirlo con ionomero vítreo.
En este sentido, un diente
joven contribuye para obtener buenos resultados.
A medida que la dentina se
encuentra más cercana a la pulpa, la permeabilidad es mayor, dado que en esta
zona los túbulos dentinarios presentan mayor diámetro y se encuentran en mayor
cantidad (menor formación de dentina peritubular e intertubular). La
permeabilidad el de 22% cerca de la pulpa, 7,6% en la mitad y en el limite A-D
es solo de 1%. Cerca de la pulpa la posibilidad de daño, ingreso de toxinas
microorganismos, etc. es mucho mayor.
Debe considerarse también el
tipo de dentina presente: si es joven o adulta, su mayor o menor grado de
mineralización y si está esclerosada o no. (Lanata
2003).
Material de
restauración y tipo de adhesión: Al utilizar
amalgamas, cualquier material de base soporta las fuerzas de condensación,
siempre considerando que sobre el Ca OH2 es necesario colocar base
cavitaria, con el fin de evitar la fractura de la amalgama. Indistintamente de
la profundidad cavitaria, debe aplicarse barniz cavitario o un sistema adhesivo
para evitar la filtración marginal inicial hasta que la corrosión selle el
espacio entre el diente y el material restaurador. De no hacerlo, penetran
fluidos bucales y causan sensibilidad post-operatoria, invasión microbiana e
inflamación pulpar. La pulpa puede reaccionar formando dentina de reparación y
cerrar los túbulos, con lo cual la sensibilidad puede disminuir paulatinamente,
pero si los microbios penetraron, luego se reproducen y provocan la muerte
pulpar. También es posible que si la restauración se encuentra correctamente
sellada de manera periférica, no sobrevengan implicaciones clínicas, pues los
microorganismos pierden su viabilidad y su número disminuye. (Eduardo
Lanata, Operatoria Dental, Estética y Adhesión, 2003).
En el caso de lesiones muy
profundas cercanas a la pulpa, debe colocarse una base de cvi, con el fin de
disminuir el volumen de la resina y así también los valores de contracción por
polimerización. También ayuda a llenar socavados a nivel de dentina.
En restauraciones de resina
debe considerarse el factor de configuración de la preparación, el volumen de
esta, y controlar la polimerización.
En restauraciones con cvi,
dadas sus propiedades mecánicas y biológicas, no ameritan base (podrían
requerir CaOH2). Es necesario tratar el barro dentinario con acido
poli acrílico o un primer especifico previo a la inserción del cvi para mejorar
la adhesión.
Los cementos de fijación, en
particular los resinosos, pueden ser impulsados a través de los túbulos
dentinarios hacia la pulpa durante la cementación, debido a la presión ejercida
durante la inserción de la corona, incrustación o puente y causar dolor
post-operatorio y posterior muerte pulpar, si la dentina no fue sellada.
El cierre o sellado de los
túbulos constituye el mejor modo de protección dentino-pulpar.
Resumen: en la protección
dentino-pulpar debe considerarse:
-Situación clínica, salud
pulpar y profundidad de la lesión.
-No causar daño pulpar.
-Material de restauración y
tipo de adhesión a emplear (meticulosa).
- Control de la oclusión.
-Sellar los túbulos dentinarios
con sistemas adhesivos y/o cementos.
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